El informe del accidente de Lion Air señala los fallos de Boeing, de la FAA y de las aerolíneas

25-10-2019

El informe final de los investigadores indonesios dice que el diseño y desarrollo del sistema MCAS por Boeing fue la causa principal del accidente del vuelo JT610 de Lion Air Boeing 737 MAX el 29 de octubre de 2018, que mató a 189 pasajeros y tripulación. También se señalaron como factores contribuyentes los problemas de certificación, capacitación y mantenimiento inadecuados.

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El Comité Nacional Indonesio de Seguridad en el Transporte (KNKT) descubrió que un fallo del sistema MCAS que provocó una pérdida de control de la aeronave no se tuvo suficientemente en cuenta durante el diseño y la certificación, y culpó tanto a Boeing como a la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos. El fabricante y la autoridad deberían «examinar más de cerca el proceso de desarrollo y certificación de los sistemas cuyo mal funcionamiento tiene la capacidad de provocar la pérdida del control del avión», afirma el informe, añadiendo que «la función del MCAS no era un diseño a prueba de fallos y no incluía la redundancia».

Se encontraron inconsistencias en el informe de certificación MACS: el sistema es conocido por corregir el ángulo de los estabilizadores en 2,5°, sin embargo, documentos de la FAA indicaban que el máximo era de sólo 0,6°. «Causó un movimiento mucho mayor del estabilizador que el especificado en ese documento original de análisis de seguridad», se señala en el informe.

Los investigadores estiman que la FAA delegó demasiada de su responsabilidad a los ingenieros de Boeing bajo el programa de Autorización de Designación de Organización (ODA) que permitió al fabricante realizar inspecciones de seguridad y certificación de sus aeronaves utilizando sus propios ingenieros certificados por la autoridad.

Ya había sido cuestionada por la Revisión Técnica de las Autoridades Conjuntas (JATR), llevada a cabo por un comité que reagrupa a la FAA, la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) y autoridades de aviación de Australia, Brasil, Canadá, China, Emiratos Árabes Unidos, Indonesia, Japón y Singapur, así como de la NASA, publicada el 14 de octubre de 2019.

Los investigadores descubrieron que el diseño de las descripciones múltiples también contribuyó a que la tripulación de vuelo no abordara el problema correctamente, como ya había informado la National Transportation Safety Board (NTSB) en septiembre de 2019. «Los pilotos de prueba de vuelo generalmente tienen más conocimiento sobre las características de diseño de la aeronave que los pilotos normales. Este nivel de competencia normalmente no puede ser traducido a la mayoría de los pilotos», dice el KNKT. Además, los manuales enviados a los pilotos no eran lo suficientemente completos como para diagnosticar correctamente los problemas del MCAS.

Pero los pilotos no están exentos de críticas. Al parecer, uno de ellos no estaba familiarizado con los procedimientos y había tenido dificultades para pilotar la aeronave durante su entrenamiento, lo que provocó reacciones inapropiadas. A pesar de que el capitán logró levantar la nariz del avión veinte veces, su primer oficial no pudo completar la lista de control que habría desactivado el MCAS.

Los trabajadores de mantenimiento de Lion Air también fueron encontrados responsables. Una de las sondas AOA instaladas en el avión, suministrada de segunda mano por la empresa Xtra Aerospace, con sede en Florida, se encontró defectuosa. Sin embargo, no se había probado durante la instalación. Además, a pesar de que se produjeron lecturas erróneas similares en el vuelo anterior operado por la aeronave, el personal de mantenimiento de Lion Air no tomó la decisión de mantener la aeronave en tierra. Los datos del vuelo anterior mostraron que las lecturas diferían en 21 grados entre los dos sensores.

Por lo tanto, el informe recomienda que Lion Air evalúe mejor la formación de sus pilotos e ingenieros de mantenimiento. En cuanto a Boeing, debería reconsiderar el diseño y la documentación del MCAS, así como cualquier otro sistema que pueda asumir el control de los pilotos. El sistema de alertas también debería tener más en cuenta el tiempo de respuesta de los pilotos.

Tras la publicación del informe, Boeing publicó una declaración en la que se compromete a cumplir las recomendaciones de seguridad de KNKT y a tomar «medidas para mejorar la seguridad del 737 MAX a fin de evitar que las condiciones de control de vuelo que se produjeron en este accidente vuelvan a producirse». Afirma que ya ha añadido un concepto de seguridad a la versión actualizada del MCAS que se basará en dos sensores y sólo se activará si las lecturas coinciden. También se están revisando los manuales de la tripulación y la capacitación de los pilotos.