LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS EN LA ARMADA ESPAÑOLA

Introducción

Lamentablemente en nuestro trabajo cotidiano, como en muchos otros, los accidentes ocurren, y con objeto de evitar que vuelvan a repetirse existen grupos de personas en numerosos organismos, que se encargan de la investigación de los mismos. El resultado de esas investigaciones dará lugar a una serie de medidas o recomendaciones reactivas, que a su vez son la base de las medidas preventivas que generan otros departamentos como por ejemplo el de seguridad de vuelo o seguridad operativa en buques e instalaciones de la Armada.

Es decir, por un lado tenemos las medidas preventivas, que intentan evitar que un accidente ocurra, y por otro lado tenemos las medidas reactivas que son las extraídas del accidente una vez producido. Por lo tanto, es beneficioso para todos el que después de un accidente se investiguen sus causas. Centrándome en la aeronáutica naval tenemos un organismo inter-ejércitos que investiga todos los accidentes de la aviación militar española y de aeronaves militares extranjeras que ocurran en suelo español. Este organismo es conocido como la CITAAM (Comisión para la Investigación Técnica de Accidentes de Aeronaves Militares).

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Organigrama del Malog. Gráfico: Ejército del Aire

El accidente

La definición de accidente que contienen nuestros textos difiere poco tanto si se habla de accidente en un buque de la Armada como de una aeronave militar. Ambas definiciones se basan en el mismo principio y se catalogan igualmente dependiendo de las mismas variables (daños personales/materiales). No obstante citaré la definición de accidente de aeronave militar, con objeto de tener los conceptos que veremos a continuación mucho más claros.

“Se considerará accidente de aeronave militar la caída, el aterrizaje forzoso o cualquier otro acontecimiento anormal sufrido por una aeronave o misil militar, siempre que resulten muertes o lesiones en las personas, o daños en la propia aeronave, en las instalaciones para la navegación aérea o, en general, en la propiedad tanto pública como privada”.

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Mirage III

Por lo tanto, queda muy poco margen para hablar de incidente aeronáutico de una aeronave, pues el mínimo daño a un fuselaje, pala del rotor de una aeronave, avería en sistemas, FOD… que nos impida continuar con la misión/vuelo o que nos haga variar sustancialmente nuestras capacidades de vuelo constituye un accidente.

Debemos destacar que existen varias clasificaciones atendiendo a los daños sufridos, así consideramos accidente mayor aquel en el cual el material sea irrecuperable, haya desaparecido, tenga daños iguales o superiores al 80%, o bien se produzca muerte de personas, o éstas sean declaradas desaparecidas. Accidente grave será aquel en el que los daños al material se encuentren comprendidos entre el 15 y el 80%, o se produzcan lesiones al personal o terceros calificadas como graves. Hablaremos en último lugar de accidente menor cuando los daños al material sean inferiores al 15%, o se produzcan lesiones al personal o terceros calificadas como leves.

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Helicóptero ruso

El pilar fundamental para evitar estos accidentes se basa en la conciencia de seguridad operativa/vuelo de los individuos que operan con los equipos y sistemas. En el caso de la Armada al ser un colectivo profesional, se podría asemejar a una gran empresa, y cuando esta conciencia abarca a todo el colectivo, hablaremos de cultura operacional empresarial.

Cultura operacional empresarial

La seguridad operacional, entendida como la seguridad en la realización de nuestras tareas laborales, debe trascender las fronteras nacionales, e incluso todas las culturas comprendidas en ellas. A escala mundial, en la industria de la aviación, se ha logrado un nivel considerable de normalización en todos los tipos de aeronaves, entre instituciones y países. Sin embargo, no es difícil detectar diferencias en la forma en que la gente (colectivo profesional) responde en situaciones similares.

Las organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. El comportamiento de cada organización está sujeto a estas consideraciones que influyen en cada uno de los escalones que la componen; la cultura operacional es uno de ellos.

Dentro de una empresa existen tres niveles de cultura, los cuales son importantes para las iniciativas de gestión de la seguridad operacional, o en nuestro caso, para la gestión del riesgo de accidente ante las operaciones aeronavales:

a) Cultura nacional. Esta cultura conoce e identifica las características y los sistemas de valores propios de las diversas naciones. Por ejemplo, las personas de diferentes nacionalidades son diferentes en cuanto a la forma en que responden a la autoridad, enfrentan la incertidumbre y la ambigüedad y expresan su individualidad. No todos los individuos están atentos a las necesidades colectivas del grupo (equipo u organización) del mismo modo. En las culturas colectivistas, se acepta la condición desigual y la deferencia a los líderes. Esos factores pueden afectar la disposición de los individuos a objetar decisiones o acciones. La distribución de tareas mezclando culturas nacionales también puede afectar a la actuación del equipo cuando se crean malentendidos.

b) Cultura profesional. Esta cultura reconoce e identifica el comportamiento y las características de los diversos grupos profesionales (p. ej., el comportamiento típico de los pilotos con respecto al de los controladores aéreos, o al de los mecánicos de mantenimiento de aeronaves). Por medio de la selección, educación e instrucción del personal, la experiencia en el trabajo, etc., los profesionales (p. ej., médicos, abogados, militares, pilotos, controladores) tienden a adoptar sistemas de valores y a desarrollar modelos de comportamiento conformes a los de sus pares; ellos aprenden a “caminar y hablar” del mismo modo. Generalmente comparten el orgullo por su profesión y esto les motiva a destacar en ella. Por otro lado, frecuentemente tienen un sentido de invulnerabilidad personal, p. ej., consideran que su actuación personal no resulta afectada por los problemas personales y que no cometen errores en situaciones de mucho estrés.

c) Cultura de la organización. Esta cultura reconoce e identifica el comportamiento y los valores de cada organización (p. ej., el comportamiento de los miembros de una empresa en comparación con los de otra empresa, o del gobierno en comparación con el del sector privado). Las organizaciones protegen las culturas nacionales y profesionales. En una línea aérea, por ejemplo, los pilotos pueden provenir de sectores profesionales diferentes (p. ej., tener experiencia militar o civil en trabajos aéreos de fumigación, fotografía aérea, etc…). También pueden provenir de diferentes organizaciones debido a las fusiones de empresas o despidos.

El ámbito más amplio para crear y alimentar una cultura de seguridad operacional está en el nivel de organización. Esto se conoce generalmente como cultura de seguridad operacional de la empresa.

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Accidente aéreo cerca de la ciudad de Sainte-Radegonde en el suroeste de Francia

La Armada puede sentirse, con el paso de los años, orgullosa de su cultura operacional preventiva y del sistema de informes que genera en todo lo relativo a la seguridad operacional y seguridad de vuelo.

De hecho estos informes han sido la principal razón de que durante muchos años nuestra accidentalidad haya sido tan baja. Tenemos por tanto una buena gestión de la seguridad operacional y contamos con las herramientas apropiadas para informar sobre incidentes y accidentes. Estas herramientas son difundidas por publicaciones, seminarios, conferencias y cursos, dónde se instruye al personal sobre cómo utilizar estas valiosísimas herramientas, concienciando al personal de que su aportación es totalmente válida, haciéndoles partícipes a su vez en la seguridad operativa.

Las Fuerzas Armadas Españolas cuentan con dos brazos muy potentes para sostener la seguridad operacional de las aeronaves militares. Por un lado la seguridad de vuelo de los Ejércitos, Armada y la Guardia Civil con sus medidas preventivas, su organización sus estudios y evaluaciones ante un accidente/incidente y por el otro la CITAAM, con su detallada investigación del accidente, donde emanaran medidas y recomendaciones reactivas y que se unen a otras proporcionadas por el estudio de la seguridad de vuelo ante un accidente. Otra diferencia fundamental entre estos brazos, es que el estudio de la seguridad de vuelo está a nivel interno de la organización, mientras que el informe la investigación de la CITAAM puede ser requerido en un proceso judicial dependiendo de los hechos sucedidos y si hay daños a terceros, aunque en numerosas ocasiones no sea de este modo. Evidentemente el que no haya un proceso judicial abierto no implica que no deba realizarse la investigación de la CITAAM, puesto que el motivo de la investigación no es “buscar” los responsables del accidente, si no saber, el cómo, el cuándo y el por qué e intentar que no se vuelva a repetir la cadena de acontecimientos que lo produjeron.

Por tanto, diríamos que en la Armada gozamos de una gran cultura en seguridad operacional/vuelo en ambos lados, preventivo y reactivo. Nuestro sistema se basa en la concienciación y cultura en seguridad, no permitiéndose que llegado el lamentable suceso de un accidente y por tener ciertos resquemores a ser sancionados o procesados, no se establezcan los protocolos fijados, no llegándose activar los equipos de investigación de la organización militar designados para tal efecto. Sería por tanto un fallo importante en nuestro sistema de seguridad empresarial, el que habiendo tenido un accidente no se aprovechase sus valiosísimas enseñanzas, y a su vez no se permitiera obtener las numerosas conclusiones reactivas que ayudasen a adoptar las posteriores medidas preventivas.

Ante la duda, siempre informar

Citaré a modo de ejemplo un accidente de la aviación comercial reciente, como fue el accidente del avión de Spanair 5022, que se estrelló el 20 de agosto del 2008 en el aeropuerto de Madrid-Barajas.

Para todos aquellos que nos dedicamos a la investigación de accidentes aéreos, no cabe duda de que este lamentable accidente se podría haber evitado y que ha sido una repetición casi exacta de lo que le ocurrió al vuelo Nortwest 255, el 16 de agosto 1987 en Detroit. En ambos accidentes se trataba del mismo modelo de aeronave: un Boeing/McDonnell Douglas MD-82. La tripulación no verificó adecuadamente los procedimientos previos al despegue, a pesar de que, como es sabido, les iba en ello la vida. Ambos aparatos iniciaron su carrera de despegue por la pista con una configuración incorrecta para el mismo. Y el sistema de aviso/alarma que debía advertirles del fallo de configuración nunca funcionó.

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Accidente del Spanair JK-5022 en Barajas. Foto: Comisión investigación (CIAIAC)

El vuelo de Detroit y el vuelo de Madrid terminaron de la misma manera, exceptuando los veintiún años de diferencia entre ambos. Así la casuística nos ha dado veintiún años de margen y de haberse informado convenientemente y de haberse acometido las recomendaciones o medidas preventivas extraídas por la NTSB (National Transportation Safety Board) de USA sobre el accidente de Detroit, el accidente de Barajas del 20 de agosto no se hubiera producido. Dicho esto, el efectuar un informe de un accidente y no darle la correcta difusión e implementación por parte de las autoridades, o el no investigarlo correctamente, conlleva consecuentemente y tristemente a su repetición.

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Accidente del Northwest 255 en Detroit, USA. Gráfico: NTSB

Debemos también tener presente que el acto de omisión de informar de un accidente aéreo conforme a ley 1/2011 del 4 de marzo de seguridad aérea, unida a otros preceptos de la misma, establecen un régimen de sanciones para infracciones graves o muy graves relacionadas con la investigación de accidentes (como por ejemplo el incumplimiento de los deberes de comunicación y reserva de información; impedir u obstaculizar las investigaciones; simular, ocultar, alterar o destruir registros, documentos o datos, etc.). Asimismo el delegado de la CITAAM en cualquier unidad con capacidad aeronaval previa autorización de su Jefe de Unidad, deberá informar a su cadena de mando de la CITAAM sobre cualquier accidente ocurrido en la misma, de no hacerlo podrá ser sancionado en base al incumplimiento del punto 2.1 de la Orden Ministerial 4/1998 de 12 de enero 1998 o del punto 6.2 de la guía de actuación del investigador delegado de la CITAAM ante accidente aéreo.

En base a lo expuesto anteriormente, evidentemente y a todas luces es mucho mejor informar de un accidente que no hacerlo, además es obligación de todos y debe ser un compromiso fundamental de la seguridad operacional en el lado reactivo de la Armada.

Conclusiones

A modo conclusión les adjunto los dos siguientes párrafos:

La investigación técnica tiene como objeto la determinación de las causas de los accidentes e incidentes de aviación y las circunstancias en que se produjeron, con la finalidad exclusiva de prevenirlos en el futuro y la formulación de recomendaciones que eviten su repetición. En ningún caso estará dirigida al establecimiento de la culpa o responsabilidad de los mismos. –Artículo 12.2 de la Ley de Seguridad Aérea 21/2003 (España)

El único objetivo de la investigación de un accidente o incidente será la prevención de accidentes o incidentes. No es el propósito de esta actividad determinar responsabilidades o culpas. –Artículo 3.1, Anexo 13 de la OACI.

Hablando en términos más empresariales la seguridad operacional u operativa/ de vuelo se sustentan en las medidas preventivas y reactivas. Es labor de todos los componentes de una empresa mantener estas dos corrientes de medidas por igual, de forma que exista un equilibrio y se tienda a la utopía del cero accidentes, o al menos a un índice tolerable por la empresa o en nuestro caso, por la Armada.

Bibliografía

– Guía de actuación del investigador delegado de la CITAAM ante accidente aéreo.

– Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional. Investigación de accidentes e incidentes aéreos.

– Documento 9859 de la Organización de Aviación Civil Internacional. Manual de la gestión de la seguridad operacional.

– D-AV-10. La seguridad de vuelo en la Armada.

– Proceso de trabajo (PT-51) del Estado Mayor de la Armada. Estudio de accidentes aeronavales.

– Ley 21/2003 del 7 de julio de seguridad aérea.

– Ley 1/ 2011 del 4 de marzo. Programa PESO y modificación de la ley 21/2003 de julio.

– Orden Ministerial 4/1998 de 12 de enero 1998.

Acerca de Miguel Angel Segovia

Miguel Angel Segovia
Miguel Ángel Segovia Benítez. Teniente de Navío de la Armada Española Controlador Táctico de Aviones en la Mar (CTAM) Al margen de mi vocación militar y de marino, desde el punto de vista de controlador aéreo lo que más me gusta es pertenecer a ese grupo selecto de personas que hacen algo diferente, y con tanta responsabilidad, en un mundo tan apasionante como es el mundo de la aviacíón.

12 Comentarios

  1. Antonio Castellano

    Excelente artículo, Miguel Ángel.

    Ciertamente pones “el dedo en la llaga” en tu reflexión sobre el papel que juega la Cultura de Seguridad en las organizaciones.

    Por otra parte, y como curiosidad, ¿existe en la armada una comisión equivalente a la CITAAM para investigar los accidentes marítimos?.

    Un cordial saludo

  2. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Estimado Antonio,

    Muchas gracias por considerar mi artículo interesante.

    En contestación a su pregunta, debo decirle que la CITAAM se compone de varios vocales de los Ejércitos y de investigadores delegados en las diferentes bases de las aeronaves del Ejercito del Aire, Ejercito de Tierra, Armada y de la Guardia Civil. El Mando de la CITAAM lo ostenta un General en la reserva del Ejercito del Aire.

    Por tanto, las investigaciones de accidentes de aeronaves militares en España, se efectúan por la correspondiente actuación de la CITAAM, puesto que ésta es su misión principal. Como norma general, citada investigación la desarrolla el Ejercito que ha sufrido la perdida de la aeronave, bajo la supervisión y apoyo del General al Mando de la CITAAM y del personal especifico que él considere.

    Espero haber contestado a su pregunta.

    Nuevamente muchas gracias.

    Reciba un cordial saludo

    Atentamente,

    Miguel Angel.

  3. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Perdón Antonio, he confundido tu pregunta.

    Ahora esta claro que te refieres accidentes marítimos.

    Efectivamente en el Ministerio de Fomento existe un órgano colegiado CIAIM ( investigación de accidentes e incidentes maritimos).

    En el ámbito de la Armada, creo no existe un organismo fijo. Es de suponer que l Almirante Jefe de Estado Mayor o algún otro Mando en el que se delegue esta actuación, nombraría un equipo de investigación para ese suceso en concreto, con una serie de miembros especialistas en el tipo de accidente ocurrido. Ese equipo una vez concluya su investigación retornarían a sus respectivos destinos.

    Siento en haberme confundido.

    Un cordial saludo.

    Miguel Angel

  4. Antonio Castellano

    Estimado Miguel Angel.

    Me alegro de la “confusión” porque me aclaras muy bien el ámbito de actuación de la CITAAM.

    Efectivamente, dependiente del Ministerio de Fomento está la CIAIM. Los conocemos porque ya hemos colaborado con ellos en temas de investigación de accidentes.

    No te oculto mi sorpresa de que en la Armada no exista un órgano específico para la investigación de los accidentes (e incidentes) marítimos. Y sólo por aportar un dato, si tenemos en cuenta que en un gran número de misiones se realiza el transporte de tropa.

    En cualquier caso, te quedo muy agradecido por tu clara y rápida respuesta. Y animarte a que sigas con tus interesantes artículos.

    Un cordial saludo,

    Antonio Castellano

  5. Hola Miguel Ángel, gracias por el artículo

    Soy Ingeniero Aeronáutico y no he sabido de vuestra existencia hasta ahora, así que gracias por daros a conocer

    He podido leer esto en internet
    **
    Fatal Airbus A400M crash linked to missing software files

    Reuters Videos
    June 12, 2015

    The crash of an A400M Atlas transport plane in May this year was caused by the accidental deletion of crucial files during a software installation that caused three engines to fail, an investigation has concluded.
    **
    Existe ya un reporte final sobre las causas del incidente? De existir, es público? Existe algun sitio para ver reportes de accidentes anteriores?

    Muchas gracias,

    Luis

  6. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Estimado Luis,
    No, no existe un informe final todavía.

    La CITAAM tiene otros plazos para presentar sus informes.

    Actualmente este accidente está bajo la dirección del Ejercito de Aire, y yo al ser de la Armada, no me compete tener información alguna.

    El carácter reservado de los informes de la CITAAM conllevará , excepto que un juez previa aprobación del consejo de ministro dictamine otra cosa, que este informe no sea de carácter publico.

    Eso no quita, que se nos proporcione a través del MINISDEF u otra organización, información referente a la conclusiones y recomendaciones.

    un saludo.

  7. Hola Miguel Angel,

    Primero de todo, me parece interesante y conciso su articulo sobre los accidentes aéreos de la Armada Española. Su articulo es amplio pero me gustaría resaltar dos ideas muy valiosas, no solo para la Armada sino también para la cultura de empresa.

    1.- Su articulo dice una cosa obvia, pero pocas veces se le da la importancia que se merece. Cualquier accidente aéreo o de otra índole debería servir como base de investigación y prevención. Y esto que es tan obvio se puede extrapolar a cualquier ámbito de la vida de una empresa. Y a partir de ese enfoque, no solo evitaremos accidentes o errores, sino que crearíamos una cultura de mejora continua.

    2.- También es de gran acierto el señalar como es de importante trabajar en equipo, porque la individualidad en si misma no aporta nada. Cada persona adquiere un valor en el grupo, por tanto el grupo da el valor.

    Finalmente, me alegro de tener noticias suyas, después de mucho tiempo. Coincidimos en el P-73 Vigía, usted era mi oficial de Brigada. Le deseo lo mejor en su carrera profesional y personal.

    Un saludo cordial

    Luis Morales

  8. Hola
    Enhorabuena por el articulo,me ha gustado mucho.Quisiera saber si es posible consultar informes de la CITAAM sobre accidentes aereos militares.
    Un saludo

  9. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Estimado Sr. Luis Morales,

    Me ha alegrado saber que le ha gustado mi artículo y que después de unos 15 años usted me siga recordando con cariño. Espero y deseo que su servicio militar le haya valido como experiencia positiva en estos años.

    Como habrá podido comprobar mi vida militar siguió por derroteros de la aeronáutica naval, pues era mi sueño desde niño.
    En nuestra Armada existen varias especialidades para los Oficiales en la aeronáutica naval, pero solo unos pocos estamos dedicados (además de nuestra especialidad fundamental en el Arma Aérea) a la investigación de los accidentes aéreos que sufren nuestros compañeros de Armas.

    Estoy completamente de acuerdo con el enfoque que ha señalado y que de cualquier proceso de error que se pueda analizar y estudiar, sería posible obtener de la investigación pertinente conclusiones que lo eviten y ello es aplicable a cualquier campo de la industria o empresa.

    Reciba un cordial saludo.

  10. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Estimado Luis Angel,

    En relación a su pregunta, le debo decir que no es posible.

    La CITAAM difiere en ciertos aspectos de su homologa civil ( CIAIAC) y este punto que usted señala es uno de ellos.

    Debe usted tener en cuenta, que el informe contiene información relativa a la posición de la aeronave (coordenadas del siniestro), calificación de la tripulación de vuelo, configuración y armamento…

    Como usted comprenderá este informe técnico contiene numerosos datos sensibles para la Defensa que pudiesen comprometer ciertas misiones militares si estos son de dominio publico, puesto que estos informes no solo serán vistos y leídos por nuestros buenos compatriotas.

    No obstante, un juez previa autorización del Consejo de Ministros podría desclasificar un informe de la CITAAM y hacerlo publico, si con ello se considera que la sociedad en general puede obtener un gran beneficio y que las conclusiones del informe deben ser de dominio publico.

    Pero volviendo a su pregunta como le he comentado, la respuesta por norma general es NO porque tienen carácter de secreto.

    Reciba un cordial saludo.

  11. Buenos días Oficial Segovia;

    Me alegra tener noticias suyas. Realmente se acuerda de mi, que memoria !!. Usted con la cantidad de gente que ha llegado a conocer…. Claro que le recuerdo con aprecio y gratitud por su carta. Muchísimas gracias. Me gustaría poder estar en contacto con usted por otro canal de comunicación. Si usted esta de acuerdo. A la espera de sus noticas, reciba un saludo cordial;

    Luis Morales

  12. Miguel Angel Segovia
    MIGUEL ANGEL SEGOVIA BENITEZ

    Buenas Luis,
    No hay problema en establecer otra vía.
    Escríbeme un correo a: mikecontrol@eresmas.com

    Un saludo,
    Atentamente,
    Miguel A. Segovia