GESTIONAR LO INESPERADO, FATIGA

Una situación temporal e inesperada, que ocurre ocasionalmente, produce una discontinuidad en el proceso de toma de decisiones de un Plan de Acción establecido. El Plan de Acción sienta su base en unos Objetivos, Metodología y Evaluación que se han diseñado dependiendo de la situación a la que nos enfrentamos y por la que debemos de realizar una Toma de Decisiones.

Dependiendo de la naturaleza de la Toma de Decisiones,  la NASA (National Aeronautics and Space Administration) define un entorno en el cual esa naturaleza se torna variable a la vez que compleja , creando la necesidad en el individuo de gestionar situaciones inesperadas en breves espacios de tiempo; le llama  Entorno Operativo y lo define como: “ Un lugar donde tenemos que tomar decisiones críticas en el tiempo con consecuencias importantes que no se pueden revertir, y el resultado sólo puede ser modificado por decisiones posteriores.» Ese lugar, en el mundo aeronáutico es lo que se denomina la Operación de Vuelo, y es el marco donde se sientan las bases de la Seguridad de Vuelo.

Así mismo, la Operación de Vuelo se lleva a cabo dentro de otro marco: el Entorno Ambiental, que lo definimos como un entorno complejo e impredecible que exige que todos los sistemas componentes de la Operación de Vuelo funcionen en su máximo rendimiento.

El principal componente del sistema de la Operación de Vuelo es el piloto,  a través del cual se han centralizado los “avances” tecnológicos. Para desarrollar un sistema en su globalidad siempre se escoge un punto de referencia que siempre es coincidente que sea la parte más importante del sistema, pues es la parte que sustenta el control.

No hay que correr riesgos, hay que gestionar los riesgos

Todo accidente es consecuencia de una causa que al principio pudiera ser inocua pero se convierte en fatal. El ser humano tiene que aceptar que el mundo es complejo, inestable e impredecible. Así pues, lo primero que hay que desterrar en las operaciones complejas que requieren confiablidad, es decir,  en las que un accidente tiene consecuencias fatales para una gran parte de la población, es que toda fatalidad no es una casualidad sino una causalidad. Y sobre todo, los integrantes de las organizaciones complejas, en las que la Aviación ocupa un lugar destacado y casi preeminente, deben desterrar de su subconsciente la frase poco afortunada del “esto no me puede pasar a mí”. La seguridad empieza en el individuo y es obligación propia proyectarla a su entorno.

Haciendo un repaso, en lo que a materia de seguridad se refiere, el concepto de HRO, acrónimo de las siglas inglesas “High Reliability Organization” (Organización de Alta Confiabilidad), aparece por primera vez como paradigma en 1987 por la labor de investigación centrada en tres grandes focos en los que un accidente supone una conmoción social no sólo en el número de víctimas directas, sino indirectas. Tal fue el caso de los análisis llevados en las operaciones de vuelo en portaaviones, el control del tráfico aéreo y las plantas nucleares de generación eléctrica.

A partir de ese paradigma HRO se desarrolla lo que podríamos llamar la teoría y praxis de la seguridad contemporánea. Entre el foco de acontecimientos y el accidente final se traza una línea que al igual que un rayo de luz pasa a través del cristal, de la misma manera un acontecimiento llega a su extremo convirtiéndose en fatídico. Las barreras o placas opacas para refractar el rayo causal y que no desencadene una tragedia se dividen entonces en tres grandes grupos: Barreras Estratégicas, Barreras Sistemáticas y Barreras Individuales. Pero esas barreras no son suficientes, ya que, en las mismas se producen agujeros por los que el rayo encuentra su camino de paso y franquea el obstáculo. La conocida teoría del “swiss chees emodel accident”, ideado por J.Reason , es un modelo clásico en el que se observa gráficamente el papel que juegan los factores predisponentes como los errores humanos y fallos del sistema.

No es suficiente, pues, colocar placas refractarias al modo de barreras, sino que es necesario conocer los puntos débiles de las mismas a fin de que ese queso de gruyere vaya perdiendo su natural textura y convertirse en una “smooth surface” o superficie lisa. Pero tal y como decíamos al principio, aceptar la inestabilidad del entorno conlleva a que por muchos tapones que se pongan a las barreras para evitar las fugas es imposible abarcarlo todo, de ahí que lo más importante sea precisamente estar preparados para lo que nunca ha sucedido.

En un modelo de aprendizaje de ensayo error, predominante en una actividad como la aeronáutica desde sus comienzos en los que primero se asentó el modelo intuitivo, lo perceptible y tangible, sobre el matemático, lo abstracto intangible, en el que sentir y asimilar sensaciones es fundamental, que se desenvuelve en un medio extraño al ser humano en el que sus facultades naturales deben ser potenciadas mediante la instrucción y el entrenamiento avanzado, el comportamiento y la capacidad de respuesta del sujeto es la base de todo el engranaje de seguridad.

La capacidad de respuesta subjetiva a la realidad objetiva requiere no sólo la implantación (estrategia) de procedimientos (sistemas) para un sujeto tipo (individual), sino la retroalimentación de la individualidad atípica sobre el sistema y las decisiones estratégicas.

Ampliando, como ejemplo, abordemos el tema de la fatiga. Se establecen medidas estratégicas y sistemáticas de arriba abajo a partir de accidentes en los que la fatiga se establece como consecuencia final suceso. ¿Pero cuál es la causa? ¿Es la fatiga causa o consecuencia? Sí, se podrá responder, a partir de los informes de las causas en el extremo final se coligan éstas con los sistemas e incluso con las estrategias que al final se emiten como recomendaciones finales y que hacen cambiar o introducir cambios en los modelos de gestión. Bien, eso ciertamente es así, pero se desprecia el error sistémico, se mutila como el épsilon del cálculo diferencial, y se engrandece y realza el error sistemático. Así, sobre el individuo se actúa desde la tipicidad del sujeto y se le dan recetas de cocina para una gestión del trabajo, se le conciencia, se le hace ver todo lo que debe cumplir, pero no se le enseña a hacerlo porque el error sistémico, es decir, aquel basado en el comportamiento y/o la conducta individual ha desaparecido. En definitiva ponemos al individuo (expresando con este término la individualidad de la persona frente a l sujeto tipo) de espectador en un concierto de cámara, le enseñamos el violonchelo y le decimos simplemente que debe tocar el instrumento y seguir la partitura. ¿Pero quién le enseñara solfeo?¿Cómo aprenderá solfeo? Hemos seleccionado sus manos, su oído, su vista, en definitiva sus potencias naturales, pero no le enseñamos, en lo que al modelo accidental se refiere, más que a escuchar un concierto de otros. Los agujeros del queso en el “Sharp End” son la fatiga, la sobrecarga de trabajo, la pérdida de atención, la incapacidad para llevar a cabo del trabajo, la falta de habilidades cognitivas, entre otras. Y esos agujeros los tapamos con adquisición de habilidades cognitivas, la concienciación, el nivel de estrés, el juicio sobre la situación, etc.

Entrenamos en los simuladores todo lo que creemos que pude pasar. Concienciamos sobre todo lo que pasa, ¿pero entrenamos a gestionar lo inesperado? En definitiva, ¿sabemos responder a una situación que no sabemos ni siquiera de su existencia? Para esto es necesario desarrollar una habilidad, no se nace con ella, llamada resiliencia que es la habilidad para amoldarse al cambio o para recuperar el control ante una situación no planificada.

La resilencia evita uno de los mayores peligros, la complacencia. La resiliencia nos proporciona estar en el momento presente, no sobre-proyectar experiencias y aprender de lo que está cambiando.

Bien podríamos decir que todo esto aplica a una población más amplia que al estricto campo de la aeronáutica, y dentro de la misma más allá de los pilotos y controladores aéreos. Es cierto, pero mientras que hay actividades desarrolladas por el ser humano en las que se requiere una alta cualificación, la misma es complementada con una alta experiencia y formación especializada que van aumentando las habilidades cognitivas para la realización profesional. En el tema aeronáutico pilotos y controladores, para una correcta gestión de lo inesperado, es necesario una formación específica en alto rendimiento. Podríamos decir que el alto rendimiento en las organizaciones de alta confiabilidad es suficiente pero no necesario y en pilotos de aviación es necesario pero no suficiente.

La formación específica en Alto Rendimiento supone  un entrenamiento personalizado a los pilotos y futuros pilotos con el fin de superar  con éxito  las demandas mentales que su profesión les exige y con ello aumentar la Seguridad de Vuelo.

La Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) proporciona unas directrices dentro del marco de Seguridad Operacional (SMS) en las cuales propone el tener en cuenta lashabilidades no técnicas que debe potenciar el piloto (Pablo Hernandez 2012) Cita entre las cuales:

Gestión de la fatiga: 

• Identificar los síntomas de la fatiga
• Reconocimiento de los efectos de la fatiga
• Implementación de estrategias para afrontar la fatiga

Gestión de estrés:

• Identificar los síntomas de estrés
• Reconocer los efectos del estrés
• Implementar estrategias para afrontar el estrés

Conciencia Situacional:

• La recopilación de información
• Interpretar la información
• Anticiparse a los estados futuros

Siguiendo la definición de Conciencia Situacional deRegal DM, Rogers WH, Boucek G. (1998): La conciencia situacional ha sido descrita como la comprensión completa de los factores que contribuyen al rendimiento óptimo de una tarea en condiciones esperadas y no esperadas “, puesto que para una óptima gestión de la fatiga y del estrés el papel que desempeña el  trabajo sobre la  Conciencia Situacional ha demostrado ser pieza clave para la  Operación de Vuelo y prevención de los riesgos.